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Lignes directrices 2006 pour l'oxygénothérapie de longue durée à domicile

(Ces lignes directrices remplacent le texte du 20.09.1996 (Schweiz. Med. Wschr. 1997; 127: 871- 875)

 

Le groupe de travail Oxygénothérapie à domicile de la Société Suisse de Pneumologie et de la Société Suisse de Pneumologie Pediatrique :

 

Hanspeter Anderhub, Konrad Bloch, Albrecht Breitenbücher Martin Frey, Jean-Georges Frey, Jürg Gfeller, Jürg Hammer, Werner Karrer, Roland Keller, Max Kuhn, Maurus Pfister, Franco Quadri         , Erich W. Russi, Thomas Schmid, Thomas Weiler                  

 

Les principales innovations en bref

 

1.         Les indications concernant l’oxygénothérapie de longue durée à domicile ont été actualisées et précisées selon les standards internationaux.

2.         Pour les patients avec mobilité confirmée, le traitement à l’oxygène liquide, si possible durant 24 heures, est la forme d’administration idéale et la plus efficace.

3.         L'indication et la prescription de la thérapie doit obligatoirement être faite par un médecin spécialiste en pneumologie ou en pneumologie pédiatrique.

4.         Le titrage de la dose d’oxygène nécessaire sous effort, peut maintenant être exécutée par oxymétrie transcutanée, à la place de l’analyse des gaz sanguins.

5.         Pour les enfants, une procédure simplifiée du diagnostique et des contrôles d’efficacité sont prévus.

6.         Un contrôle de l’efficacité et  une nouvelle appréciation de l’indication sont nécessaires tous les 12 mois par le médecin spécialiste.

7.         La prise en charge par l’assureur nécessite le consentement du médecin-conseil et doit être renouvelé tous les 12 mois.

8.         La bibliographie a été actualisée.

 

 

Principes de base

 

L’oxygénothérapie de longue durée à domicile est une forme de traitement efficace, adaptée et éprouvée utilisée dans la réhabilitation ambulatoire de patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique. De nombreuses études scientifiques ont démontré jusqu’ici les effets thérapeutiques positifs suivants (1-6) :

 

-          Élimination de l’hypoxémie artérielle et de l’hypoxie tissulaire qui en résulte dans les organes vitaux.

-          Rallongement significatif de survie par rapport aux patients non traités.

-          Régression de l’hypertension artérielle pulmonaire et prévention d’une déficience cardiaque droite.

-          Diminution du nombre d'hospitalisation pour exacerbation de l’insuffisance respiratoire.

-          Meilleures performances physiques et neuropsychologiques.

-          Meilleure qualité de vie.

 

L’oxygénothérapie de longue durée à domicile repose principalement sur l’administration continue d’oxygène (1,7) afin d’éliminer quotidiennement l’hypoxémie le plus longtemps possible (valeur de référence : PaO2 > 65 mmHg / 8,7 kPa). On obtient donc le meilleur effet à long terme avec un approvisionnement en oxygène continu 24 heures sur 24. Il est prouvé qu’une application inférieur à quinze heures par jour n’apporte aucun bénéfice sur la survie (8).

 

Indications

 

1.      Les patients atteints d’hypoxémie artérielle chronique à secondaire à une maladie pulmonaire chronique et dans un état clinique stable (9-13).

 

         PaO2 < 55 mmHg / 7,3 kPa.

 

Le fait que le patient souffre également d’une hypercapnie simultanée ne constitue en principe pas de contre-indication pour une oxygénothérapie à domicile, à condition que tout risque de dépression respiratoire induite par l’oxygène ait été exclu.

 

2.      Les patients atteints de polyglobulie secondaire et/ou présentant les signes de cœur pulmonaire chronique.

 

         PaO2  55-60 mmHg / 7,3-8,0 kPa

 

3.      Les patients atteint d’hypoxémie dans les situations suivantes :

 

3.1. L’hypoxémie principalement induite par l’effort PaO2 < 55 mmHg / 7,3 kPa avec preuve d’une meilleure tolérance à l’effort sous respiration d’oxygène (14, 15).

 

3.2. Le syndrome des apnées centrales du sommeil (par exemple la respiration de Cheyne-Stokes) avec désaturations répétées comme alternative à la ventilation non invasive (16-18)

 

Ces indications supposent cependant des examens préliminaires pour documenter l’étendue des troubles de la fonction respiratoire ainsi que les causes de la pathologie, par exemple, oxymétrie nocturne, polysomnographie, tests d’effort (ergospirométrie).

 

PS : l’oxygénothérapie de courte durée ou sporadique selon au besoin, par exemple utilisée comme mesure palliative pour les maladies en phase terminale, ne fait pas partie de cette liste d’indications et est réglementée par des prescriptions spéciales (cf. Liste des moyens et appareils LiMA du 01.01.2006 ; www.pneumo.ch/Link/List LIMA)

 

Sources d’oxygène

 

1.      Le concentrateur d’oxygène est la source d’oxygène la plus simple, la moins chère et la plus sûre qui soit, et doit être utilisé en priorité là où une oxygénothérapie est indiquée, principalement à domicile. Son fonctionnement est contrôlé par les ligues cantonales, le fournisseur en assure en général le service après-vente. Les assureurs-maladies remboursent les frais de location ou ‘achat d’un concentrateur.

 

2.      Les bouteilles d’1 à 2 litres de gaz sont adaptées à l’oxygénothérapie mobile sporadique. Une valve économiseuse permet d’en allonger la durée d’utilisation et donc d’en agrandir le rayon d’action. Pour qu’elles soient plus confortables à porter, n’utiliser que des bouteilles légères en aluminium ou en matériau composite (fibres de carbone).  Associées au concentrateur d’oxygène, il s’agit d’un système économique pour les patients sous oxygénothérapie à domicile constante et pendant leurs activités occasionnelles hors domicile. Les assureurs-maladies remboursent actuellement cinq remplissages de bouteille maximum par mois, ou remboursent un forfait mensuel pour l’utilisation de bouteilles équipées d’une valve économiseuse (cf. LiMA du 1.1.2006).

 

3.      Le système utilisant de l’oxygène liquide se compose d’un réservoir stationnaire rechargeable (d’une capacité d’environ 40 litres) à partir duquel l’oxygène est administré à domicile. S’y ajoute une petite unité portable (d’une capacité allant de 0,3 à 1,2 litres) destinée à une oxygénothérapie mobile hors domicile, dont le patient peut recharger le réservoir à volonté. L’approvisionnement en oxygène liquide est la technique idéale pour une oxygénothérapie continue stationnaire ou mobile (19-21). Elle est pour le moment remboursée par les caisses-maladies sous forme d’un forfait mensuel avec la limitation suivante : mobilité nécessaire avec des sorties régulières de plusieurs heures par jour hors du domicile.

 

Administration de l’oxygène

 

L’oxygène est le plus souvent administré au patient par l’intermédiaire de lunettes à oxygène à double canal. Elles ont pour inconvénients la perte d’oxygène vers l’extérieur, les débranchements non remarqués pendant le sommeil, une alimentation insuffisante par respiration buccale, le dessèchement et les lésions de la muqueuse nasale ainsi que le préjudice cosmétique qui empêche souvent l’oxygénothérapie mobile et les contacts sociaux. On peut s’attendre à une meilleure acceptation et à une meilleure observance du traitement si l’approvisionnement en oxygène s’effectue par l’intermédiaire de la monture d’une paire de lunettes normale.

 

Par rapport à l’application nasale, l’approvisionnement en oxygène utilisant un cathéter transtrachéal (système SCOOP) a les avantages suivants (22-24) :

 

   -     consommation d’oxygène réduite (d’environ 50 % !).

   -     ventilation de l’espace mort réduite et diminution du travail respiratoire.

   -     meilleures efficacité et sécurité (pas de débranchement, indépendant de la respiration buccale).

   -     pas de préjudice cosmétique et donc, meilleures acceptation et observance du traitement.

   -     important : pas de problèmes ni de complications provoqués par des lésions de la muqueuse nasale.

 

L’administration transtrachéale de l’oxygène,, est une forme d’application convenant

spécialement aux patients mobiles. Afin de réduire les complications, l’insertion du cathéter doit avoir lieu obligatoirement dans une institution spécialisée et par un opérateur expérimenté (25). Les patients doivent être suivis régulièrement et au besoin traités aussi en cas d’urgence, par cette institution.

 

Prescription

 

1.      L’indication ne doit être posée et prescrite  que par un médecin spécialiste en pneumologie ou en pédiatrie pneumologique (cf. LiMA du 01.01.2006).

 

2.      Existence d’un manque d’oxygène chronique en cas d’affection pulmonaire chronique  en état stable, c’est-à-dire qu’il n’existe plus aucune possibilité d'améliorer le traitement médicamenteux et physique.

 

3.      Pour le choix des appareils, le groupe de travail Oxygénothérapie à domicile de la Société suisse de pneumologie établit une « liste informative » qui permet de juger et de classer les qualités et la performance des appareils actuellement proposés sur le marché.

 

4.      Conditions médicales de base comprenant les examens préliminaires obligatoires suivants :

 

   -     Contrôle de la fonction pulmonaire avec détermination de la capacité vitale et du volume expiratoire maximum en une seconde.

   -     Analyse des gaz du sang artériel au repos à l’air ambiant et sous oxygène (valeur de référence : PaO2 > 65 mmHg / 8,7 kPa).

   -     Pour les patients atteints d’hypercapnie (pCO2 > 45 mmHg / 6,0 kPa), il est recommandé de  réaliser une analyse des gaz du sang artériel supplémentaire après une oxygénothérapie de plusieurs heures, afin d’identifier toute menace de dépression respiratoire.

   -     D’une manière générale, il devra être vérifié que le patient accepte le traitement et qu’il est prêt à le suivre afin que l’oxygénothérapie soit réalisée régulièrement et quotidiennement, l’abstinence tabagique en fait partie.

   -     Pour les enfants non coopératifs et ceux âgés de moins de 7 ans, le contrôle de la fonction pulmonaire n’est pas obligatoire et les analyses des gaz sanguins artériels peuvent être remplacées par des méthodes non invasives (pulsoxymétrie et mesure transcutanée de la PCO2). Au domicile de l’enfant, l’arrêt du tabagisme est indispensable (25,26).

 

En cas d’oxygénothérapie mobile, les examens supplémentaires suivants doivent être réalisés :

 

   -     Analyse des gaz du sang artériel ou oxymétrie transcutanée sous effort physique approprié, à l’air ambiant et sous oxygène (titrage de la dose d’oxygène atteint jusqu’à la normoxie, c’est-à-dire pO2 > 65 mmHg / 8,7 kPa, ou saturation en oxygène > 90 % .

 

 

En cas d’hypoxémie principalement nocturne :

 

   -     polysomnographie ou polygraphie respiratoire visant à exclure un syndrome des apnées du sommeil de type obstructif.

   -     pulsoxymétrie nocturne pour le titrage de la dose d’oxygène requise visant à obtenir une normoxémie persistante pendant le sommeil (saturation en oxygène > 90 %).

 

5.      Documentation des résultats d’examen sur un formulaire de prescription spécial (disponible auprès des Ligues pulmonaires) afin de faire une demande d’autorisation pour une oxygénothérapie de longue durée à domicile auprès de l’assureur-maladie. Aucun remboursement ne pourra être accordé sans l’autorisation explicite du médecin-conseil (cf. LiMA du 01.01.2006).

 

Prise en charge et suivi

 

Le contrôle périodique de l’indication, de l’effet thérapeutique et de la forme thérapeutique devra être réalisé par le centre pneumologique spécialisé (clinique spécialisée, service ambulatoire, cabinet du spécialiste). Il est recommandé de réaliser les premiers contrôles au bout de trois mois environ et d’autres contrôles obligatoires au bout de 12 mois chacun impliquant le programme d’examens suivant :

 

   -     analyse des gaz du sang artériel ou oxymétrie percutanée à l’air ambiant et sous dose d’oxygène adéquate (éventuellement retitrage).

   -     contrôle de la fonction respiratoire avec détermination de la capacité vitale et du volume expiratoire maximum seconde.

   -     hémoglobine ou hématocrite.

-         en cas d’oxygénothérapie mobile, oxymétrie transcutanée supplémentaire sous effort physique à l’air ambiant et sous dose d’oxygène adéquate (éventuellement retitrage).

-     Dans le cas des enfants non coopératifs et ceux âgés de moins de 7 ans, les examens de contrôle peuvent être réalisés dans le cadre du monitorage non invasif des gaz sanguins.

 

En cas d’oxygénothérapie uniquement nocturne :

   -     oxymétrie nocturne sous dose d’oxygène adéquate (éventuellement retitrage).

 

Les résultats de l’examen de contrôle annuel seront envoyés à la Ligue pulmonaire responsable pour faire une demande de prolongation pour l’oxygénothérapie de longue durée à domicile à l’attention de l’assureur-maladie.

 

 

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28 août 2006