Accesskey et liens directes

Navigation de service

Navigation des langues

  • deutsch
  • français

Directives pour le diagnostic et la prise en charge médicale des patients présentant un syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Introduction

 

Le syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) constitue le principal trouble respiratoire lié au sommeil (1). On estime que son incidence au sein de la population active se situe entre 2 et 4%. Il importe de poser un diagnostic clair et d'instaurer un traitement adapté, ceci sous contrôle médical. La pression positive continue appliquée au moyen d'un masque nasal pendant le sommeil (CPAP : nasal continuous positive airway pressure) est le traite-ment le plus efficace et le plus fréquemment utilisé (3;4).
Depuis plusieurs années un groupe de travail de la Société Suisse de Pneumologie a pour tâche de sui-vre les développements dans les domaines du dia-gnostic et du traitement du SAOS. Dans le passé, des recommandations pour la prise en charge de patients souffrant d'un SAOS ont été publiées dans l'optique d'une amélioration de la qualité de cette prise en charge tout en tenant compte des particu-larités Suisses. Dans l'esprit de cette tradition, l'état actuel de nos connaissances dans ce domaine est ici résumé. Cet article doit stimuler des discussions et servir de base à l'élaboration de lignes directrices. Ces dernières exposeront à l'avenir de manière plus systématique et formelle l'évidence médicale de ces recommandations.
Le présent travail traite du diagnostic et de la théra-pie (avant tout de la thérapie par CPAP) du SAOS. Les autres troubles respiratoires du sommeil (5) n'entrent pas en considération ici.
Pour ce qui concerne la ventilation mécanique à domicile en cas d'insuffisance respiratoire, le lecteur se référera aux directives correspondantes (6).
La Société Suisse de Pneumologie est le répondant principal en matière d'instruction et de réalisation de la polygraphie respiratoire et, en collaboration avec d'autres sociétés spécialisées, de la polysomnogra-phie. Les indications à pratiquer une polygraphie respiratoire ou une polysomnographie dans le contexte d'une recherche de troubles respiratoires nocturnes sont explicitées ci-après (1;7).

 

Diagnostic du syndrome des apnées obs-tructives du sommeil (SAOS)

Le SAOS se caractérise par la combinaison de symp-tômes cliniques et de résultats typiques obtenus lors d'un examen du sommeil (pulsoxymétrie, polygra-phie respiratoire, polysomnographie) (8).

 

Anamnèse
Les symptômes cardinaux sont une somnolence diurne excessive, un sommeil non réparateur et un ronflement habituel, sonore et irrégulier. Des diffi-cultés de concentration ou un assoupissement au volant donnent parfois aussi une indication. Les apnées observées par le conjoint sont fréquentes, mais ne sont pas pathognomoniques. Une impres-sion d'étouffement de courte durée pendant la nuit et des céphalées au matin sont typiques, mais ne sont souvent pas signalées spontanément. Des pro-blèmes de couple, la perte d'un emploi et des acci-dents (9) constituent des complications sociales graves du SAOS. Des études épidémiologiques ont révélé une association impressionnante du SAOS avec l'hypertension artérielle systémique (10), les infarctus du myocarde (11) et les accidents vasculai-res cérébraux (12).

 

Pulsoxymétrie
La pulsoxymétrie nocturne d'une durée de 6 heures au moins fournit des informations utiles pour orien-ter la prise en charge. Selon les critères d'interprétation utilisés, elle a une spécificité élevée ou une sensibilité élevée (13-15). La spécificité éle-vée s'observe dans les situations cliniques ou la pro-babilité pré-test d'un SAOS est élevée. (13). Les critères d'interprétation pour obtenir une sensibilité élevée (14) exigent une grande expérience, ce qui fait que leur utilisation comme screening par des médecins inexpérimentés ne donne pas de résultats satisfaisants. A elle seule, la pulsoxymétrie nocturne ne représente donc pas la méthode de choix pour poser un diagnostic définitif de SAOS (16;17).

 

Polygraphie respiratoire
La polygraphie respiratoire nocturne est un enregis-trement non surveillé de variables cadio-respiratoires, pratiqué en ambulatoire ou dans un centre. Il existe plusieurs appareils qui évaluent par-fois des paramètres différents, mais qui sont de qua-lité comparable. Les variables électrophysiologiques du sommeil ne sont pas enregistrées.

 

Polysomnographie
La polysomnographie complète, avec surveillance en laboratoire du sommeil, est actuellement l'examen standard "de référence" pour le diagnostic du SAOS (17). Des directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" chargés de la réalisation de polysomnographies ont récemment été élaborées par la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chronobiologie (SGSSC) (18).

 

Démarches diagnostiques en cas de suspi-cion de syndrome des apnées obstructives du sommeil; indications à la réalisation des polysomnographies et des polygra-phies respiratoires

Il s'agit en premier lieu d'établir une anamnèse ap-profondie, si possible à l'aide d'un questionnaire (19). Comme évoqué auparavant, la polysomnogra-phie est l'examen " de référence " pour confirmer ou exclure un SAOS. Au cours de l'évaluation des éléments qui déterminent l'indication à pratiquer une polygraphie respiratoire ou une polysomnogra-phie, une pulsoxymétrie nocturne peut s'avérer utile. Toutefois, à elle seule, la pulsoxymétrie noc-turne ne suffit pas à exclure un SAOS (16;17). En cas de forte suspicion clinique de SAOS, sans symp-tômes d'une autre affection ou de troubles du sommeil, une polygraphie respiratoire nocturne peut suffire pour confirmer le diagnostic (20). Si l'examen permet de poser clairement le diagnostic de SAOS, un appareil type CPAP peut être directe-ment prescrit. En cas de résultat de traitement par CPAP non optimal, de résultat de polygraphie respi-ratoire non diagnostique ou de suspicion d'un autre (différent ou supplémentaire) trouble du sommeil, une polysomnographie sous surveillance en labora-toire du sommeil est indiquée (7;17;18). Dans des situations d'anamnèse/cliniques non évidentes, il faut donner d'emblée la préférence à la polysomno-graphie complète, sachant que pour plus de 50% des patients examinés au moyen de la polygraphie respiratoire une polysomnographie s'avère finale-ment nécessaire (17;21). Pour exclure définitive-ment un SAOS chez un patient présentant une hy-persomnie, une polygraphie respiratoire ne suffit pas (17).
Dans le cas où certains symptômes feraient soup-çonner un SAOS, une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire sont également indiquées à titre d'examen préopératoire préalable à une uvulo-palatoplastie réalisée au moyen du laser (LAUP), à une uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) ou à d'autres interventions chirurgicales sur les voies respiratoires supérieures, de même qu'avant l'instauration d'un traitement par propulseur mandi-bulaire (cf. ci-après) (17;22).
Une polysomnographie ou une polygraphie respira-toire sont indiquées pour analyser le résultat d'interventions chirurgicales et l'effet d'un traite-ment par propulseur mandibulaire (cf. ci-après) (17).
En cas de réapparition de symptômes de SAOS sous thérapie par CPAP, propulseur mandibulaire ou après intervention chirurgicale sur les voies respira-toires supérieures, ainsi qu'en cas de modification importante de poids, une polygraphie respiratoire ou une polysomnographie sont indiquées. Chez les patients dont la réponse subjective à la thérapie par CPAP reste optimale, une polygraphie ou polysom-nographie de contrôle ne sont généralement pas nécessaires (17).
Les indications à la réalisation d'une polysomnogra-phie pour d'autres troubles de du sommeil sont traitées ailleurs (17).

 

Indications au traitement du syndrome des apnées obstructives du sommeil

Les principales modalités de traitement du SAOS sont le CPAP, les propulseurs mandibulaires et les interventions chirurgicales sur les voies respiratoires supérieures. Les autres mesures thérapeutiques sont la perte de poids en cas de surcharge pondérale, la position sur le côté par contrainte, le renoncement à l'absorption d'alcool et de somnifères en fin de jour-née. Pour décider de l'instauration d'une thérapie et des modalités adaptées aux différents cas, il faut tenir compte aussi bien de la gravité des troubles de la respiration et du sommeil que d'éventuelles affec-tions concomitantes (hypertension artérielle, mala-dies coronariennes, accidents vasculaires cérébraux) (16). En cas de doute, une tentative de thérapie par CPAP de durée limitée sera décidée. La prescription d'une thérapie par CPAP de longue durée chez un patient non motivé se solde généralement par un échec (23).

 

Le traitement par CPAP nasal

Détermination de la pression dans le masque
La pression thérapeutique optimale délivrée par le CPAP peut être définie par titration manuelle ou automatique pendant une polysomnographie ou une polygraphie respiratoire. Comme alternative, le patient peut avoir recours, chez lui, pendant une ou plusieurs nuits, à un appareil CPAP avec réglage automatique de la pression (appareil Auto-CPAP), en mode titration (4 ;24). La pression optimale thé-rapeutique peut être déterminée à partir des don-nées enregistrées par l'appareil (25) et réglée de manière fixe pour une thérapie de longue durée.
Jusqu'à présent, nous n'avons que peu d'informations sur les avantages et désavantages d'un traitement de longue durée par appareil Auto-CPAP en mode titration, comparativement à la thé-rapie conventionnelle avec CPAP fixe. Par consé-quent, la prescription de routine d'appareils Auto-CPAP n'est actuellement pas conseillée. On peut imaginer que le mode titration améliorera le confort et l'adhérence au traitement, et qu'il permettra ainsi une diminution des symptômes diurnes. En revan-che, le changement continuel du niveau de pression risque de perturber la qualité du sommeil. Pour cer-tains patients souffrant d'un SAOS, en particulier ceux qui nécessitent une pression très élevée ou qui présentent une hypoventilation alvéolaire (syndrome d'obésité-hypoventilation), un traitement avec un ventilateur à deux niveaux de pression (BiPAP) s'avère nécessaire (6).
En cas de réponse insuffisante, de réapparition de symptômes pendant la thérapie ou de modification de poids importante, il est recommandé de s'assurer que le réglage de la pression de l'appareil respira-toire reste optimal.

 

Prescription d'appareils CPAP
L'appareil CPAP, le masque, la pression thérapeutique et éventuellement un humidificateur sont prescrits au moyen du "formulaire de prescription d'appareils d'aide respiratoire de la Ligue pulmonaire Suisse" par un pneumologue ou un centre du sommeil accrédité. Ce formulaire est adressé à la ligue pulmonaire cantonale du lieu de résidence du pa-tient (ou à la Ligue Pulmonaire Suisse en cas de prescription d'appareil BiPAP). Les médecins des ligues cantonales (ou les médecins du groupe de travail " ventilation mécanique à domicile " de la Société Suisse de Pneumologie) supervisent la pres-cription. En cas de doute, le médecin de la ligue prend contact avec le pneumologue / le centre spé-cialisé prescripteurs. La remise d'un appareil CPAP sans l'assurance d'un suivi compétent à long terme entraîne un risque majeur d'un résultat thérapeuti-que insatisfaisant.

 

Suivi et contrôles par des pneumologues / cen-tres spécialisés et ligues
Le traitement et le suivi des patients sous thérapie par CPAP s'effectuent conjointement par le pneumologue prescripteur / centre du sommeil accrédité prescripteur et le personnel médical de la ligue du canton de résidence.
Une fois le diagnostic posé et la décision de thérapie par CPAP prise, la ligue pulmonaire se charge de la remise de l'appareil (administration, réglage de la pression, démonstration, instructions d'entretien, etc.) d'entente avec le pneumologue / le centre spécialisé prescripteurs. Lors de la remise d'un appa-reil de type CPAP, le patient reçoit aussi une infor-mation médicale de base. Les contrôles ultérieurs sont généralement effectués par la ligue ou le pneumologue un mois après le début du traitement, puis à intervalles de plusieurs mois, voire d'une an-née. Lors de ces consultations, les questions portent sur les symptômes, les effets secondaires et la durée d'utilisation du CPAP. D'importantes indications sur l'utilisation des appareils ainsi que, pour les derniers modèles mis sur le marché, sur la pression appliquée sont obtenues à partir des données enregistrées par le CPAP. Ces informations peuvent être analysées par ordinateur à l'occasion d'un contrôle de routine.
Le pneumologue / le centre spécialisé et la ligue se transmettent réciproquement les données importantes pour le succès du traitement / du suivi. Au besoin, un rendez-vous sera fixé chez le pneumologue / au centre spécialisé ou à la ligue pulmonaire.

La télémédecine peut être utilisée, avec l’accord des patients, pour faciliter leur suivi. Les données ainsi récoltées appartiennent aux patients et sont confidentielles. Elles ne peuvent être utilisées que par le médecin prescripteur et par le prestataire de service dans le but de soutenir le patient dans sa thérapie.

Sont compris dans les prestations fournies par la ligue : la location de l'appareil, les informations sur le mode de fonctionnement, les contrôles de fonc-tionnement /suivi, l'entretien, la remise d'accessoires (tuyaux, masques, sondes, filtres, etc.), les répara-tions, la mise à disposition d'un appareil provisoire en cas de panne, le remplacement d'anciens appa-reils par de nouveaux (pour autant que l'âge de l'appareil ou les progrès techniques l'exigent), l'entreposage et l'infrastructure nécessaire ainsi que, si nécessaire, les visites à domicile par des collabora-trices et collaborateurs des ligues. La Ligue Pulmo-naire Suisse est chargée de collecter le matériel sta-tistique pour l'ensemble de la Suisse.

 

Reprise des appareils CPAP
La reprise s'effectue sur prescription d'un pneumo-logue / centre spécialisé pour des raisons médicales ou en cas de d'hadérence insuffisante au traitement.

 

Traitement par propulseur mandibulaire

Les propulseurs mandibulaires constituent une alter-native de traitement pour les patients souffrant d'un SAOS qui ne supportent pas la thérapie standard avec un appareil de type CPAP (26;27). Les propul-seurs mandibulaires donnent de bons résultats sur-tout dans les cas de SAOS de gravité légère à moyenne. Le soir au coucher, l'appareillage dentaire est fixé sur la denture supérieure et inférieure de manière à provoquer une prognathie. L'agrandissement de l'espace pharyngé postérieur ainsi obtenu permet de réduire les ap-nées/hypopnées et le ronflement.
Le traitement par propulseur mandibulaire devrait être instauré par le pneumologue en association avec un orthodontiste. Un examen den-taire/orthodontique approfondi avant le début du traitement, suivi de contrôles à intervalles réguliers (au moins une fois par année), s'impose pour éviter d'éventuelles répercussions dommageables sur l'articulation temporo-mandibulaire et sur la denti-tion (28).

 

Traitement chirurgical du syndrome des apnées du sommeil

La prise en charge chirurgicale du SAOS n'est géné-ralement évoquée qu'après avoir épuisé toutes les possibilités thérapeutiques non chirurgicales. Font exception notamment l'hypertrophie des amygdales et l'hypertrophie des végétations adénoïdes. S'agissant de l'indication à pratiquer une interven-tion chirurgicale, le lecteur se référera à la littérature spécialisée (29).
Ce travail a été approuvé par le Comité de la SSP. Il remplace les recommandations pour le diagnostique et la prise en charge du SAOS datées du 11.04.1994.

 

Membres du groupe de travail

PD Dr R. Heinzer, Lausanne, président du groupe de travail; Prof. K.E.Bloch, Zurich, Dr J.-G. Frey, Montana; Dr. Ph. Giroud, Berne;  Prof. Dr M. Gugger, Berne ; Dr M. Heitz, Zurich, Dr W. Karrer, Montana-Vermala ; Dr H. Keller-Wossidlo, Barmelweid ; Dr T. Latshang, Zurich ; Dr I. Laube, Zurich, Dr A. Pavlovic, Genève ; Dr. E. Perrin, Neuchâtel, Dr M. Pons, Lugano ; Dr. O Schoch, St Gall, Dr B. Schwizer, Lucerne; Dr. W. Strobel, Bâle; Prof. R. Thurnheer, Münsterlingen

 

Bibliographie

(1) Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1999.
(2) Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-1235.
(3) Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied trough the nares. Lancet 1981; i:862-865.
(4) Jenkinson C, Davies RJO, Mullins R, Strad-ling JR. Comparison of therapeutic and sub-therapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999; 353:2100-2005.
(5) Gugger M. Atemstörungen im Schlaf: neue Entwicklungen. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127:204-207.
(6) Schweiz.Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (SVTL) Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie. Richtlinien für die mechanische Heimventilation. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126:2191-2196.
(7) Chesson JrAL, Ferber RA, Fry JM, Grigg-Damberger M, Hartse KM, Hurwitz TD et al. An American Sleep Disorder Association. The Indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20:423-487.
(8) American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22:667-689.
(9) Laube I, Seeger R, Russi EW, Bloch KE. Ac-cidents related to sleepiness: review of medical causes and prevention with special reference to Switzerland. Schweiz Med Wo-chenschr 1998; 128:1487-1499.
(10) Peppard P, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association be-tween sleep disordered breathing and hy-pertension. New Engl J Med; 2000;342:1378-1384.
(11) Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Association of sleep apnea with myo-cardial infarction in men. Lancet 1990; 336:261-264.
(12) Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, Quint D. Sleep apnea in patients with transient ischemic attack and stroke: a prospective study of 59 patients. Neurology 1996; 47(5):1167-1173.
(13) Gyulay S, Olson LG, Hensley MJ, King MT, Murree Allen K, Saunders NA. A compari-son of clinical assessment and home oxi-metry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147:50-53.
(14) Sériès F, Marc I, Cormier Y, La Forge J. Util-ity of nocturnal home oximetry for case finding in patients with suspected obstruc-tive sleep apne hypopnea syndrome. Ann Intern Med 1993; 119:449-453.
(15) Gugger M. Nützlichkeit der ambulanten nächtlichen Pulsoxymetrie. Schweiz Med Wochenschr 1995; 125:233-233.
(16) Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, Whi-te DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstruc-tive sleep apnea patients. Chest 1999; 115:863-866.
(17) American Sleep Disorders Association Stan-dards of Practice Committee. Practice pa-rameters for the indications for polysomno-graphy and related procedures. Sleep 1997; 20:406-422.
(18) Gugger M, Bassetti C, Bloch K.E:, Blois R, Colomb E, Wirz-Justice A et al. Richtlinien zur Zertifizierung von "Zentren für Schlafmmedizin" zur Durchführung von Po-lysomnographien. Schweizerische Ärztezei-tung 1998; 79:2605-2614.
(19) Bloch KE, Schoch O, Zhang JN, Russi EW. German version of the Epworth Sleepiness Scale. Respiration 1999;66:440-447.
(20) Teschler H, Berthon-Jones M. Full polysom-nography versus home sleep study: Search-ing for the optimal procedure. Eur Respir J 1999; 10:1699-1700.
(21) Whittle AT, Finch SP, Mortimore IL, Mackay TW, Douglas NJ. Use of home sleep studies for diagnosis of sleep apnoea/hypopnoea. Thorax 1997; 52(1068):1073.
(22) Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Prac-tice parameters for the use of laser-assisted uvuloplasty. Sleep 1994; 17:744-748.
(23) Kaplan V, Li Y, Hess T, Russi EW, Bloch KE. Compliance mit nasaler Überdruckbehand-lung (CPAP) bei obstruktiven Schlafapnoe Syndrom. Schweiz Med Wochenschr 1996; 130:15-22.
(24) Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic con-tinuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997; 127:588-595.
(25) Teschler H, Farhat AA, Exner V, Konietzko N, Berthon-Jones M. AutoSet nasal CPAP ti-tration: Constancy of pressure, compliance and effectiveness at 8 months follow-up. Eur Respir J 1997; 10:2073-2078.
(26) Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995; 18:501-510.
(27) Lowe AA. Dental appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1994: 722-735.
(28) Bloch KE, Iseli A, Zhang JN, Xie X, Stoeckli P, Russi EW. A randomized, con-trolled crossover trial of two oral appliances for sleep apnea treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;162:246-512.
(29) Pantin CC, Hillman DR, Tennant M. Dental side effects of an oral device to treat snor-ing and obstructive sleep apnea. Sleep 1999; 22:237-240.
(30) Sher A, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the up-per airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19:156-177.